Cuibul de vipere

marți, 8 decembrie 2015

Prescriem prea multe antibiotice pentru copiii pe care îi îngrijim

Autor: Conf. dr. Mihai CRAIU | 27 Noiembrie 2015

Nu vom reuși să scădem numărul de prescripții de antibiotice pe termen lung decât cu decizii strategice asumate de autorități. Putem să instruim doctorii oricât de bine și să facem ghiduri de practică oricât de bune, nu așa vom rezolva problema abuzului de antibiotice. Una dintre reglementările care se impun a fi luate de guvernanți se referă la combaterea expunerii masive la antibiotice din surse pe care nu le bănuim, pe care nici populația, nici medici nu le anticipează ca fiind plauzibile.

Apoi, am putea aplica faimosul concept WASP (wait and see policy). Astfel, părintele care face presiune asupra medicului să primească rețetă de antibiotic ar putea să o obțină cu o condiție: ea nu poate fi eliberată din farmacie decât la 48 sau 72 de ore după. Avem faimosul exemplu britanic, unde această strategie a fost adoptată prin lege, în urmă cu două decenii, pentru infecțiile acute respiratorii. Prestigiosul institut britanic NICE a dat în paralel recomandări foarte clare atât pentru medici, cât și pentru populație, sfătuind ca în toate virozele manifestate cu strănut, tuse, rinoree să se aștepte două-trei zile pentru a vedea cum evoluează simptomele. A fost nevoie însă de „împuternicirea“ medicului prin reglementare. În următorii zece ani de la introducerea acestei norme în sistemul britanic de sănătate, numărul de prescripții pentru infecțiile acute respiratorii a scăzut cu 60% față de cel inițial. În aceeași perioadă, numărul de rețete eliberate din farmacie a scăzut cu 50%, ceea ce înseamnă că mulți părinți, deși au primit rețetă, nu au mai luat antibioticul.

În cabinetul medicului de familie, în policlinică sau pe ambulanță, faimosul scor Centor poate să ne ajute să recunoaștem repede faringita streptococică. Dacă toată lumea l-ar stăpâni bine, nu s-ar mai prescrie așa de des antibiotic pentru viroze. Scorul Centor se calculează însumând câte un punct pentru următorii parametri: febră dovedită (pe termometru), absența tusei, prezența adenopatiei, respectiv inflamație și edem al amigdalelor cu depozite, cu suprafețe fibrino-purulente. Cu cât scorul e mai mare, cu atât e mai rațional să dai antibiotic. La un pacient cu scor Centor 4, sunt 60% șanse să fie o infecție streptococică.

În categoria bolilor care trebuie să primească antibiotic aș introduce, în primul rând, infecțiile dovedite de tract urinar. La copil, fiecare zi de întârziere a antibioticoterapiei produce cicatrici, care ulterior pot duce la pielonefrită cronică. Pielonefrita se manifestă ca o boală severă, arată ca septicemia, așa că vom avea mai întâi argumente din anamneză (disurie, frecvență micțională, febră, eventual tulburări de tranzit și de apetit), urocultură pozitivă și sumar de urină modificat (nitriți în urină, leucociturie, proteinurie etc). Dacă are argumente pentru a bănui pielonefrită la copil, medicul va aștepta antibiograma doar pentru a nuanța tratamentul, dar trebuie să înceapă încă din prima zi terapia cu un antibiotic cu spectru îngust care face o concentrație bună în urină. Aceasta este un exemplu de boală în care ar trebui să luăm în discuție antibioticul în mod proactiv. La fel se întâmplă în cazul otitei medii supurate. Două treimi din otite sunt viro

Publicitate

bacteriene. Tratată prost sau tardiv, otita poate să ducă la hipoacuzie, perforație de timpan, disfuncție tubară.

La polul opus, printre bolile care nu ar trebui să primească antibiotic intră imensa majoritate a bolilor de cale aeriană superioară, care sunt virale, mai ales dacă se manifestă și prin fenomene catarale.

Înainte de a administra un antibiotic cu spectru larg, ar trebui să se apeleze la opinia unui specialist. În ceea ce privește reglementarea antibioticoterapiei în medicina primară, unul dintre cele mai strălucite exemple europene îl oferă Olanda, unde profesioniștii din medicina primară au voie să prescrie antibiotice numai până la un anumit nivel. Dincolo de această linie, au nevoie de avizul specialistului de infecțioase sau de pediatrie de spital. Astfel, este limitată administrarea de cefalosporine din generațiile a treia sau a patra, de carbapeneme și de chinolone, deci de medicamente cu spectru foarte larg, cu posibile efecte toxice severe, cu remanență mare în organism. Sunt adeptul creării unei liste naționale de medicamente care pot fi eliberate cu prescripție medicală normală și a unei liste speciale, care să necesite aviz de la experții în boli infecțioase sau de la clinicile de pediatrie. Ar mai trebui să existe și o corelație între codul de boală și clasa de medicamente pe care le poate primi boala respectivă: dacă are rinofaringită, pacientul nu ar trebui să poată primi antibiotic cu spectru larg, cum se întâmplă frecvent.

Și dacă acest lucru se întâmplă, se întâmplă și pentru că medicii nu investesc cinci minute într-o discuție cu părinții. Există strategii validate îndelung în funcție de auditoriu. Cei care pun presiune pe medicul de familie și cer antibiotic intră, de cele mai multe ori, în două categorii. Prima e reprezentată de părinții tineri, adepții lui „dr. Google“, care eventual lucrează la multinaționale. Au un anumit background de „cercetător“, însă explorează informații nevalidate. Acestor părinți trebuie să le dai argumente științifice și să le spui de ce ar putea să facă rău antibioticul. Le vorbim de microbiom și alergii, le spunem despre adevărata epidemie mondială de astm la copii, de obezitate sau de diabet zaharat de tip II, care a coborât ca vârstă îngrijorător de mult, și le spunem cum toate au legătură și cu antibioticoterapia irațională. În cealaltă categorie avem oamenii foarte simpli, adesea din mediul rural, care cred că antibioticul face minuni indiferent de boală. Cu aceștia nu vom vorbi despre rezistență sau microbiom, ci le povestim că antibioticele sunt otrăvuri, sunt făcute să omoare pe cineva viu ca noi – microbii mănâncă și mor otrăviți. Le explicăm că antibioticele omoară numai ființe vii, care știu să mănânce și să nască pui vii. Adică, pe virusuri, care sunt precum cele din computer, numai informație, pot să dau cu trei antibiotice în același timp. Nu li se întâmplă nimic. Pentru că ele nu mănâncă, nu sunt ființe vii. Și le mai spunem că antibioticele nu rezolvă tot, ci numai anumite boli grave, le dăm exemplul părinților sau bunicilor care au trecut prin boli similare când erau mici, fără să fi avut la îndemână antibiotice și au contat pe alte soluții.

Încă prescriem prea multe antibiotice pentru copiii pe care îi îngrijim. În primul rând din teamă: a părintelui, că se simte rău copilul, dar și a medicului, pe care îl așteaptă alți douăzeci de pacienți la ușă și care știe că nu poate să vadă în totalitate pacientul, așa că tratează scenariul cel mai rău, al complicației bacteriene. De spaime nu vom scăpa până când nu vor fi schimbate normările de timp și modalitățile de plată ale casei de asigurări în relația cu medicina de familie, astfel încât să existe timp să se discute de profilaxie, de vaccinuri, de îngrijiri raționale, să se facă educație. Dacă găsești timp și răbdare și îi explici părintelui de ce nu e nevoie de antibiotic, îl educi să învețe să aștepte măcar, faci, de fapt, o investiție pentru data viitoare când copilul lui va răci.

Antibioticele: o armă letală cu două tăișuri

Autor: Dr. Gyöngyi TAR | 27 Noiembrie 2015

Limita dintre uzul și abuzul de antibiotice este o problematică incomodă, încărcând conștiința corpului medical din toată lumea civilizată, dar pe noi, medicii din România, ar trebui să ne preocupe cu precădere. Din păcate, vorbim mult despre această chestiune și facem puțin. Organizăm simpozioane, campanii, prezentăm lucrări – teoretic suntem pregătiți, dar cele mai recente informații despre consumul și rezistența la antimicrobiene în Europa demonstrează că prea mulți practicieni din România nu respectă sau nu cunosc strategiile pentru utilizarea responsabilă a antibioticelor în vederea menținerii eficienței lor.

Avem obligația profesională și morală să ne revizuim atitudinea, să identificăm cauzele care au determinat ca România să devină dintr-o țară relativ sigură, la adăpost de tulpini multirezistente (ca trist beneficiu al Cortinei de fier și al penuriei de antibiotice cu spectru larg din era socialismului multilateral dezvoltat), una din cele mai „roșii“ pe harta europeană a consumului și rezistenței la antimicrobiene conform celui mai recent raport al Centrului european de prevenție și control al bolilor (ECDC). Avem motive să roșim cu adevărat studiind poziția țării noastre în Europa, cu precădere dacă luăm în considerare și ritmul evoluției noastre. Pornind de la realitatea națională alarmantă, poate ar fi benefic să trecem în revistă cele mai frecvente cauze posibile care ne-au adus această poziție nefericită în statisticile europene.

Rezistența bacteriană trebuie privită ca rezultatul competiției dintre bacterii și medici, respectiv farmacologi, competiție în care pare că reușesc să câștige teren germenii patogeni din cauza utilizării inadecvate sau inutile a antibioticelor.

Recoltări deficitare

Să recunoaștem fără ipocrizie că se întâmplă foarte frecvent în asistența primară (aproape zilnic), dar și în spital, mai ales la pacienții internați de urgență noaptea, ca, în pofida cunoștințelor teoretice însușite de medic, să se inițieze un antibiotic sau combinații fără a recolta produse patologice pentru cultură și antibiogramă. Pot să afirm din experiența proprie că medicul de gardă care trimite noaptea o solicitare de însămânțare a unui produs patologic recoltat de la un bolnav febril nu este deloc felicitat pentru corecta aplicare a protocoalelor terapeutice nici de personalul de pe secție, nici de medicul de laborator. Chiar dacă procedează corect pentru că dorește să inițieze urgent o terapie antiinflamatoare sau antimicrobiană, scăzând șansele de a obține ulterior rezultate concludente din culturi. În majoritatea spitalelor din România nu există condiții de păstrare optime a produselor patologice – pe secții, în unitățile de urgență sau cabinetele medicale – până la însămânțare. Nici transportul probelor către laborator nu este posibil în condiții care să asigure viabilitatea și capacitatea de a se înmulți in vitro a germenilor – condiție esențială pentru a spera la o antibiogramă care ar putea ghida tratamentul corect, „prudent“ în vederea reducerii riscului ca bacteria să dezvolte rezistență.

Șansele noastre în competiția cu bacteriile scad aproape de zero chiar și în cazul recoltării corecte, de regulă dimineața, când, conform „uzanțelor“, probele recoltate se țin ore în șir pe culoare sau în diverse încăperi la temperatura camerei și expuse ambianței inadecvate, iar apoi sunt transportate în codiții de intemperii (de la –25 până la 60°C), când șoferul se mai oprește în drum spre laborator la o vorbă cu colegii.

Cu tunul asupra vrabiei

Deși contextul epidemiologic, simptomatologia și examenul clinic nu pledează în favoarea unei suprainfectări bacteriene în cele mai multe cazuri de afecțiuni respiratorii superioare – despre care putem afirma, pe bază de dovezi științifice, că au preponderent etiologie virală, în special la copii – se prescrie aproape de rutină un antibiotic, pentru liniștea părinților sau a pacientului, dar nu în ultimul rând și a prescriptorului, care poate astfel dormi liniștit că a tras cu tunul asupra vrabiei, care a fost alungată, chiar dacă nu a fost doborâtă.

Putem comenta că pachetul de bază impus medicilor de familie și specialiștilor din ambulatoriul de specialitate predispune la astfel de comportament prescriptor și atitudine defensivă, dar este doar o scuză ușor de contrazis de exemplele de bună practică din alte țări europene, reflectate de statisticile ECDC, care nu confirmă utilitatea, chiar demonstrează nocivitatea acestui comportament prescriptor iresponsabil.

Profiluri locale necunoscute

Chiar și după recoltarea corectă, dacă se impune inițierea de urgență a tratamentului antimicrobian, trebuie respectate anumite principii la alegerea empirică a medicamentului.

Alegerea substanței active ar trebui să se facă luând în considerare profilul de rezistență al bacteriilor valabil în teritoriul respectiv (regional), demonstrat prin studii de rezistență locale, pentru că statisticile foarte corecte și actualizate permanent din Statele Unite nu sunt deloc valabile pentru germenii care populează spațiul nostru geografic. Ar fi problemă de finanțare? Aflăm de la colegii mai cu vechime din DSP că în urmă cu mai mult de zece ani se recoltau probe și se făceau studii cu privire la profilul de rezistență la antibiotice în fiecare județ. Acum există câteva județe-santinelă și rezultatele sunt analizate și raportate către centrele de sănătate publică desemnate și însărcinate cu această problematică. Fiind o măsură preventivă, nu mai necesită demonstrarea că oricât de mari ar fi costurile ei, tot nu depășesc pagubele create bugetului sănătății de rezistența microbiană. Cât despre rezultatele analizelor regionale anuale sau periodice ale profilului de rezistență din România, eventual pe regiuni, ele nu prea sunt cunoscute nici practicienilor, nici epidemiologilor din DSP.

Bineînțeles, chiar dacă ar fi comunicate practicienilor, profilurile de rezistență microbiană ar trebui transpuse în practică de aceștia prin evitarea prescrierii antibioticelor la care se cunoaște existența rezistenței microbiene. Astfel, unele antibiotice ar putea fi recâștigate, ar reintra în rândul celor utile după aproximativ șase luni de „abstinență“ strictă și generală, convenită de corpul medical dintr-o regiune pentru un anumit antibiotic (factorii de rezistență plasmidică ai gram-negativelo

Publicitate

r vor fi eliminați de bacterii, ele redevenind sensibile la antibioticul aflat sub embargou temporar).

Erori de tot felul

Presupunând că am ales corect, pe baza antibiogramei, o substanță la care microorganismul este sensibil, avem multe alte (ne)șanse să nu nimerim tratamentul adecvat și să dăm totuși avantaj adversarului în competiție.

Calea de administrare, farmacocinetica substanței pot fi cunoscute insuficient sau nerespectate. Administrarea unui medicament care nu realizează concentrații adecvate la locul infecției sau inadecvarea dintre variația concentrației sanguine și ritmul de administrare (număr de doze redus, cu intenția de a nu „deranja“ somnul copilului) sunt greșeli frecvente în cazul penicilinelor și al cefalosporinelor, care nu pot fi corectate prin mărirea dozelor, deoarece la pacienții la care calea de eliminare este intactă, timpul de înjumătățire nu va fi considerabil influențat de doză. În cazul în care concentrația minimă inhibitoare nu persistă la locul acțiunii pentru o perioadă critică, atunci se favorizează instalarea rezistenței microbiene la antibioticul administrat (avantaj adversar). Există totuși și medicamente la care durata acțiunii și eliminarea sunt dependente de concentrația sanguină – de exemplu, aminoglicozidele; la acestea, prin creșterea dozelor, se pot crește intervalele dintre administrări, dar cu prudență, ținând cont de efectele secundare considerabile.

Asocierea necumpătată a antibioticelor dă șanse suplimentare rezistenței bacteriene. Există greșeli de administrare a medicamentelor asociate, care nu ar avea voie să se mai întâmple, dar nu putem fi suficient de precauți când ne referim la inventivitatea personalului, prin care reușește să compenseze nivelul redus al salarizării. Ar fi o greșeală de neiertat aspirarea în aceeași seringă a penicilinei cu aminoglicozidul. Nici administrarea la intervale scurte între cele două antibiotice nu este adecvată, ele trebuie separate în timp. Altă greșeală frecventă este reducerea dozei la antibioticele administrate în asociere, sperând că ele se potențează. Doza fiecărui membru al asocierii trebuie respectată conform calculației dozei uzuale pentru substanța activă utilizată în monoterapie. Și nu se asociază două sau mai multe antibiotice cu spectru larg, ar fi inutil și favorizează selectarea tulpinilor multirezistente.

Cutume păguboase

Durata scurtă a tratamentului (cauză frecventă pentru rezistența bacteriană) sau întreruperea tratamentului de către pacient pentru varii motive (se simte mai bine, resimte efecte adverse reale sau presupuse, nu-și ia tratamentul în deplasări, nu găsește farmacii la externare care să-i elibereze rețeta etc.) sunt urmarea erorilor sau chiar a lipsei de comunicare medic–pacient. Se invocă des suprasolicitarea corpului medical, ceea ce este de necontestat, dar și în aceste condiții pacientul are dreptul la informare, chiar educare. Lipsa resurselor nu este o scuză pentru cutumele noastre păguboase.

Abuzul de antibiotice în scop profilactic, uneori chiar cu spectru larg (de exemplu, în mici intervenții de stomatologie și chirurgie orală la imunocompetenți, tratament de scurtă durată cu glucocorticoizi etc.), „pentru orice eventualitate“, a devenit deseori o rutină irațională de evitare a acuzațiilor de malpraxis, care maschează incompetența profesională. Merită menționat că, în cazul în care se justifică profilaxia cu antibiotice în intervenții chirurgicale (chirurgie abdominală, intervenții la valvulari, pacienți imunocompromiși etc.), aceasta se face înaintea intervenției, deoarece în timpul sau după intervenție este fără efect din punctul de vedere al rezultatului, dar creează condiții favorabile selectării florei rezistente de spital.

Nu putem neglija nici manualele autohtone din care sunt pregătiți de generații studenții și rezidenții, bazate pe experiența și rezultatele investigațiilor din secolul trecut (nu exagerez, știm cu toții!). Bibliografia examenelor de specialitate și de ocupare a posturilor este nerevizuită de ani buni, în condițiile în care profilul rezistenței bacteriene se modifică semnificativ de la un an la altul. Ar exista soluții chiar prin atragerea de fonduri europene pentru formarea și informarea permanentă a medicilor practicieni asupra exemplelor de bună practică și asupra evoluției profilului de rezistență microbiană actualizat cu regularitate, pentru care avem date disponibile, care nu prea sunt diseminate. E rușinos, dar frecvent trebuie combătute anumite prejudecăți – chiar ale personalului medical. Un exemplu elocvent este confuzia păguboasă că spectrul îngust este echivalent cu antibiotic „cu efect slab“, iar spectrul larg e sinonim cu „efect puternic“.

Dotarea laboratoarelor cu tehnologii noi, capabile să asigure rapid rezultate competitive cu antibiograma clasică asupra sensibilității bacteriene, ar asigura un sprijin în alegerea antibioticelor cu spectru îngust, în mod țintit, ar reduce și costurile terapiei, garantând recuperarea rapidă a investiției, care nu este deloc de neglijat. Surse de finanțare accesibile pot fi găsite, multe chiar nerambursabile, dar necesită preocupare managerială și abordare holistică a problemelor de eficiență financiară și eficacitate. „Rețeta scandinavă“ ne demonstrează că asemenea investiții dau rezultate rapide, care pot fi măsurate chiar în ani de viață potențial salvați sau în invalidități și decese evitate, pentru a convinge decidenții de politici de sănătate.

Optimism nesusținut

Chiar dacă ne apucăm să lucrăm cu toții la nivelul propriu de competență asupra problemei rezistenței la antibiotice și ne angajăm solemn să ne schimbăm radical viziunea și atitudinea, avem un drum lung de parcurs. Un studiu european pentru obținerea unui consens asupra utilizării responsabile a antibioticelor și sensibilizarea medicilor și farmaciștilor asupra tematicii rezistenței la antibiotice a pus în evidență că majoritatea medicilor invocă presiunile exercitate de pacienți ca unul din motivele prescrierii excesive de antibiotice, iar farmaciștii consideră că eliberează nejustificat antibiotice la cererea pacienților. De asemenea, după o amplă campanie de conștientizare, reeducare și motivare a celor implicați în prescrierea antibioticelor, care au afirmat că află informații cu privire la antibiotice în proporție de 70% de la reprezentanții firmelor producătoare și distribuitoare de medicamente, respectiv din media publică și doar 8% din publicații științifice, rezultatele reeducării au fost neașteptat de slabe. Doar 30% din prescriptori au afirmat că și-au revizuit și modificat comportamentul legat de prescrierea antibioticelor.

Totuși, optimismul celor care am rămas în țară, deci credem că merită efortul de a deveni „o țară ca afară“ este justificat, dar trebuie să fie susținut în ciuda tuturor contraargumentelor.

Mulțumiri colegului meu dr. Krausz Tibor, șeful laboratorului DSP Harghita, pentru sprijinul acordat.

Amenințarea globală a apariției bacteriilor panrezistente devine o realitate?

Autori: Conf. dr. Gabriel POPESCU , Prof. dr. Alexandru RAFILA | 27 Noiembrie 2015

Rezistența bacteriană la antibiotice în Europa

Îngrijorarea majoră continuă să o reprezinte enterobacteriaceele(Klebsiella pneumoniae și Escherichia coli) producătoare de carbapenemaze (CPE), a căror incidență a continuat să crească în ultimii doi ani. În 2015, 13 state europene raportau o circulație interregională sau răspândire endemică a CPE, față de numai șase state în 2013.

Carbapenemele sunt de mai bine de un deceniu antibiotice de rezervă extrem de importante pentru infecțiile determinate de unii bacili Gram-negativi cum ar fi Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sau enterobacteriacee. În statele cu rezistență mai mare la carbapeneme rămân utilizabile prea puține antibiotice de salvare, între acestea cele mai importante fiind polimixinele (de exemplu, colistinul); izolarea, în aceste state, a unui număr important de enterobacteriacee rezistente la colistin reprezintă o situație extrem de alarmantă, deoarece alternativele terapeutice eficiente sunt încă și mai puține.

Cele două intervenții demonstrate a avea eficiența maximă în prevenirea emergenței CPE sunt stabilirea unui sistem național de supraveghere (notificarea cazurilor către autoritatea de sănătate publică) susținut de confirmarea cazurilor în cadrul unor laboratoare de referință și implementarea unor măsuri specifice de control al infecțiilor cu CPE.

În ultimii doi ani, mai multe state europene au pus la punct sisteme de supraveghere CPE, au desemnat laboratoare de referință și au decis obligativitatea raportării tuturor cazurilor de infecție cu CPE. Totuși, există încă multe state care nu au luat măsuri în această privință: patru state nu au laboratoare naționale de referință; șapte state nu au sisteme naționale de supraveghere; în zece state, cazurile de infecții cu CPE nu se notifică; în 14 state nu există ghiduri pentru prevenirea și controlul CPE; 27 de state nu au planuri naționale de limitare a infecțiilor cu CPE.

Consumul de antibiotice în Europa

În perioada 2010–2014 a fost înregistrată o scădere importantă a consumului general de antibiotice în comunitate în cinci state europene: Danemarca, Suedia, Slovenia, Luxemburg și Spania.

În schimb, în aceeași perioadă, a fost înregistrată o creștere semnificativă a consumului de antibiotice de salvare (utilizate pentru tratamentul infecțiilor cu germeni cu rezistență la numeroase antibiotice); aceasta nu a determinat o creștere semnificativă a consumului total de antibiotice în mediu spitalicesc. Utilizarea de carbapeneme a crescut semnificativ în Bulgaria, Danemarca, Ungaria, Irlanda, Norvegia și Olanda, în timp ce utilizarea de polimixine (de exemplu, colistin) folosite în tratamentul infecțiilor cu bacterii rezistente la carbapeneme a crescut în Italia, Ungaria și Danemarca.

Rezistența bacteriană la antibiotice în România

Nivelurile rezistenței bacteriene diferă semnificativ de la o țară la alta, așa încât uneori situația generală descrisă pentru Europa nu se regăsește într-un stat sau altul.

În România, în ultimii ani, rezistența Klebsiella pneumoniae la carbapeneme a crescut de la 0 în 2011 la 31,5% în 2014 (suntem devansați doar de Grecia și de Italia și avem de 3,3 ori mai mult decât media ponderată la nivelul Uniunii Europene). În aceeași perioadă, nivelurile rezistenței la carbapeneme s-au menținut foarte ridicate pentru Acinetobacter baumanii (81,3%; ne-au depășit doar Grecia, Italia și Croația) și pentru Pseudomonas aeruginosa (58,5% în 2014; cel mai ridicat nivel de rezistență dintre statele europene și de 3,2 ori media la nivelul Uniunii Europene). De aceea, chiar dacă în majoritatea statelor europene nivelurile rezistenței la carbapeneme sunt încă relativ scăz

Publicitate

ute, cele înregistrate în țara noastră reprezintă o problemă severă pentru siguranța pacienților îngrijiți în unitățile medicale din România.

Deși creșterea numărului de infecții cu CPE tratate cu colistin este extrem de recentă (după anul 2012), deja în România rata rezistenței Klebsiella pneumoniae la colistin este una ridicată: 63% din totalul tulpinilor rezistente la carbapeneme care au fost testate și la colistin (cel mai ridicat nivel din Europa). Se constată astfel compromiterea uneia dintre ultimele soluții terapeutice pentru infecții care apar de regulă la pacienți internați, cu deficiențe însemnate de imunitate antiinfecțioasă.

În urma eforturilor susținute de a limita răspândirea infecțiilor determinate de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), majoritatea statelor europene au reușit să reducă ponderea lor la mai puțin de 25% din totalul tulpinilor de S. aureus cauzatoare de septicemii și meningite. Totuși, în șapte state acest nivel depășește 25%, iar România este singura țară care încă raportează un nivel de peste 50% (56% în 2014, de 3,1 ori media înregistrată la nivelul Uniunii Europene).

Consumul de antibiotice s-a menținut la un nivel ridicat în perioada 2011–2014, fără fluctuații semnificative (31,2 DDD/1.000 locuitori/zi în 2014); acest consum ne-a plasat între primele patru state din Europa în fiecare dintre acești ani (locul al treilea în 2014).

Consumul total de carbapeneme în România a crescut semnificativ în 2014 (cu 32% față de 2013 și cu 39% față de 2011 și 2012). Diferențierea între consumul spitalicesc și cel comunitar nu este încă posibilă în România (se procură antibiotice în farmacii cu circuit deschis pentru a fi folosite la pacienți internați); totuși, carbapenemele sunt antibiotice de utilizare spitalicească, așa încât putem considera că întreaga cantitate vândută în România a fost utilizată pentru pacienți internați. În aceste condiții, putem compara consumul de carbapeneme din România cu cel din alte state europene, constatând că nu este unul ridicat: locul 20 (aproximativ 60% din media europeană). De aceea, putem afirma că lacunele în limitarea transmiterii intraspitalicești de CPE reprezintă principala modalitate a emergenței infecțiilor determinate de acestea.

În aceleași condiții ca pentru carbapeneme, putem analiza și utilizarea colistinului: o creștere de 42% în raport cu 2011 și cu 35% față de 2012. Cantitatea folosită este una ridicată, al doilea consum la 1.000 de locuitori (după Grecia) și de 2,4 ori peste media europeană.

Limitarea creșterii rezistenței bacteriene la antibiotice

Rezistența la antibiotice, o problemă majoră de sănătate publică la nivel european și global, este în cea mai mare măsură o consecință a abuzului și a utilizării eronate a antibioticelor.

Ca rezultat al selectării de bacterii rezistente, pacienții pot suferi de infecții produse de astfel de bacterii (multi)rezistente la antibiotice. Acestea sunt mai dificil de tratat, determinând creșteri ale letalității sau ale duratei până la vindecarea lor (de exemplu, infecții determinate de A. baumannii cu rezistență extinsă la antibiotice întâlnite la pacienți din terapii intensive).

În lipsa unor antibiotice active, unele intervenții ale medicinii moderne care induc o stare de imunodepresie marcată – transplantul de organe, tratamentul citostatic sau imunosupresor – nu mai sunt posibile, deoarece implică un risc major de infecții imposibil de tratat.

Dintre acțiunile care pot limita acest fenomen de creștere a rezistenței bacteriene, credem că buna practică a terapiei antibiotice este cea mai importantă. Utilizarea judicioasă a antibioticelor înseamnă a le folosi doar când sunt necesare, în doza corectă (nu subdozate), în ritmul de administrare corect și pentru durata corespunzătoare (nu prelungit dincolo de acest moment).

A doua direcție importantă de acțiune pentru limitarea răspândirii rapide a enterobacteriaceelor producătoare de carbapenemaze este reprezentată de implementarea măsurilor de prevenire și control al infecțiilor precum supravegherea infecțiilor nosocomiale, gruparea sau izolarea pacienților infectați sau colonizați cu acești germeni, utilizarea de echipament de protecție și igienă strictă a mâinilor.

Stewardship la antibiotice

Autor: Dr. Aurel F. MARIN | 27 Noiembrie 2015

Interviu cu dr. Lauri Hicks, directorul medical al programului CDC „Get Smart: Know When Antibiotics Work“, directorul Biroului CDC de stewardship la antibiotice

– Este rezistența la antibiotice o problemă în SUA? Dacă da, cum încercați să o rezolvați?

– Fără niciun dubiu, rezistența la antibiotice este una din cele mai serioase probleme de sănătate publică din SUA, în prezent. Acesta este și motivul pentru care noi am pus la punct un Plan național de acțiune. În vreme ce eu îmi concentrez eforturile asupra utilizării antibioticelor, o parte importantă a discuției vizează rezistența bacteriană și nevoia de inovare, de noi antibiotice, noi vaccinuri și noi teste diagnostice. O altă latură privește urmărirea modului în care utilizăm antibioticele. Nu în ultimul rând, trebuie să depistăm mai bine infecțiile rezistente la antibiotice. Beneficiem deja de existența unui număr de rețele de supraveghere care acoperă tot teritoriul Statelor Unite, dar cred că putem să ne sporim eforturile de identificare activă a problemelor puse de rezistența la antibiotice. Ne dorim să creăm rețele regionale de laboratoare experte în supravegherea rezistenței bacteriene la antibiotice.

– Unele din activitățile pe care le-ați enumerat nu sunt în competența CDC, ci a FDA și a altor agenții federale. Vorbiți de eforturi concertate?

– Exact și este important de precizat că o parte din aceste activități, mai ales cele care țin de inovare, nu sunt de competența CDC. Noi putem însă să informăm celelalte agenții unde credem că sunt problemele principale legate de rezistența la antibiotice și de ce medicamente ar fi nevoie pentru a rezolva aceste probleme. Aveți dreptate, vorbim de eforturi depuse de NIH, FDA...

– Ați menționat NIH – ei au fonduri speciale pentru crearea de noi antibiotice și pentru finanțarea de studii clinice cu antibiotice?

– NIH și alte agenții au depus cereri de suplimentare a bugetului federal pentru anul viitor alocat rezistenței la antibiotice. Așteptăm cu toții să vedem cum va arăta acest buget și sperăm că vor fi mai multe resurse dedicate problemei rezistenței la antibiotice și pentru utilizarea mai bună a antibioticelor. Dar am menționat și vaccinurile, iar CDC este lider în domeniul prevenirii infecțiilor și lucrăm cu instituțiile din sistem pentru a identifica cele mai bune practici de prevenire a infecțiilor, de la gesturi banale ca spălatul pe mâini, până la proceduri complicate precum instalarea unui cateter central sau o intervenție chirurgicală sofisticată.

O componentă foarte importantă

– Cum funcționează rețeaua americană de comunicare a infecțiilor nosocomiale?

– Fără să fie o agenție de reglementare în acest sens, CDC are o rețea de supraveghere pentru monitorizarea infecțiilor nosocomiale, care sunt foarte frecvent infecții rezistente la antibiotice. Programul National Healthcare Safety Network monitorizează infecțiile rezistente la antibiotice din unitățile sanitare, iar spitalele sunt obligate să raporteze infecțiile nosocomiale prin această rețea. Iar aceasta este o componentă foarte importantă a supravegherii rezistenței la antibiotice, deoarece de aici provin cele mai multe din bacteriile cu rezistență extremă la antibiotice.

– Urmăriți tendințele evolutive? Cum interveniți atunci când observați o tendință îngrijorătoare?

– Nu numai că urmărim evoluția în timp, dar căutăm și anumite creșteri ale incidenței unor boli care sunt mai puțin așteptate. Desigur, intervenim prompt ori de câte ori apar și se răspândesc infecții rezistente la antibiotice. În astfel de cazuri, trimitem pe teren o echipă de epidemiologi, care să ajute fie unitatea sanitară, fie sistemul local să identifice care sunt problemele exacte.

– Și echipele respective pot lua măsuri sau pot cel mult să facă recomandări?

– Noi facem investigația și apoi emitem recomandări către d

Publicitate

epartamentele de sănătate ale statelor respective, în a căror jurisdicție se găsește unitatea sanitară vizată.

Colaborări esențiale

– În cazul vaccinărilor, comitetele consultative ale CDC (ACIP) fac recomandări care apoi sunt implementate prin programele de imunizare. Se întâmplă la fel și în privința utilizării antibioticelor?

– Există o organizație numită Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), care ne ajută la stabilirea celor mai bune politici de utilizare a antibioticelor și de evitare a rezistenței bacteriene. Nu avem chiar aceeași putere pe care o au comitetele consultative (ACIP) în stabilirea politicilor naționale, pe care apoi toată lumea le adoptă, în toată țara, dar ne‑am dori asta și colaborăm intens cu societățile profesionale.

– Aceasta era întrebarea următoare: cum colaborați cu societățile științifice? American College of Physicians (ACP), de pildă, știu că este o organizație pro-activă, implicată în elaborarea de ghiduri. Colaborați cu ei?

– Colaborăm cu Academia americană de pediatrie (AAP), cu ACP, cu Infectious Diseases Society of America (IDSA), toate aceste societăți au, de obicei, reprezentanți CDC în comitetele de elaborare a ghidurilor. Personal am participat la elaborarea ghidului de tratament pentru rinosinuzită, în colaborare cu IDSA. Adesea ne angajăm în astfel de colaborări, în care participăm cu expertiza noastră. Este foarte important ca toate ghidurile să ia în seamă aspectele de stewardship privind modul în care ar trebui utilizate antibioticele, și nu doar pentru o anumită patologie, ci și din perspectiva felului în care acel tratament va influența tratamentul ulterior pentru o altă patologie. Trebuie să gândim mai larg asupra modului în care trebuie selectat un antibiotic și când.

Lideri și experți

– Vorbind despre stewardship, există programe active de acest gen pentru utilizarea antibioticelor în spitalele americane? Au fost numeroase studii în acest sens, dar, dintr-o discuție cu un profesor de boli infecțioase pediatrice am înțeles că programele sunt foarte frumoase dar, în același timp, foarte greu de menținut pe termen lung.

– Cred că depinde și de tipul de program. Componentele programelor de stewardship la antibiotice pe care încercăm să încurajăm spitalele să le adopte sunt lucruri pe care cred că orice unitate sanitară ar trebui să le poată face. Le cerem leadership, să identifice experții în utilizarea antibioticelor – pași elementari. Dacă pot încorpora acești pași într-un program și pot găsi un lider în cadrul instituțiilor lor, atunci instituirea unor programe de stewardship la antibiotice nu ar trebui să fie foarte dificilă. Totul se reduce la identificarea liderului și a experților. Sunt câteva sisteme de sănătate care au reușit cu succes să introducă stewardship la antibiotice – de exemplu, Kaiser Permanente a realizat un program care include nu doar îngrijirile din faza acută, ci și pe cele cronice și pe cele din ambulatoriu. La fel, sistemul HCA și alte sisteme s-au angajat să implementeze astfel de programe. E clar că mergem în direcția bună.

– Cum încurajați spitalele și medicii să se înscrie în astfel de programe? Un exemplu din România a eșuat din cauză că medicii nu doreau să le fie puse la îndoială prescripțiile.

– Este necesar sprijinul administrației spitalului. Trebuie întâi convinsă conducerea că astfel îmbunătățești nu doar calitatea îngrijirii, ci și evoluția pe termen lung, reduci mortalitatea... Un alt avantaj este că reduci costurile. Când aduci în discuție reducerea cheltuielilor și creșterea calității actului medical, atunci administrația spitalului este ușor de câștigat.

– Cum ar trebui procedat? Astfel de reguli ar trebui incluse în protocoalele locale?

– Sunt lucruri care pot fi incluse în protocoalele locale, dar noi încercăm să convingem departamentele de sănătate ale statelor să lucreze cu spitalele din statele lor și să educe personalul în privința stewardshipului la antibiotice. În plus, încercăm să introducem politici naționale, care, în cele din urmă, vor obliga spitalele și căminele de bătrâni să aibă programe de stewardship la antibiotice pentru a putea intra în contract cu asigurările de sănătate guvernamentale. Acela va fi, probabil, pasul cel mai important în modul în care spitalele abordează stewardshipul la antibiotice.

Rezistența la antibiotice, rezistența la civilizație

Autor: Dr. Aurel F. MARIN | 27 Noiembrie 2015

„Oamenii suferă, oamenii mor și nu mai suntem capabili să-i vindecăm pentru că unele antibiotice nu mai dau niciun rezultat.“ Nu este vreo frază ruptă din vreun scenariu de film apocaliptic, ci o frază rostită de Vytenis Andriukaitis, comisarul european pentru sănătate. Ce l-ar putea face pe politicianul lituanian, altminteri un medic foarte echilibrat, să facă asemenea declarații? „Infecțiile cu bacterii rezistente la antibiotice ucid 25.000 de oameni în fiecare an, în Europa, și cauzează pierderi de 1,5 miliarde de euro în sistemul de sănătate și în productivitate.“ Se vor găsi, poate, voci care să spună că 25.000 nu înseamnă chiar atât de mult. Până la urmă, fumatul face 700.000 de victime în fiecare an. Și, dacă ne uităm cu atenție, nu prea avem motive de bucurie: la fel ca în cazul fumatului, nici în cazul rezistenței la antibiotice România nu stă bine. De fapt, stăm prost spre tragic, dar niciunul dintre oficialii noștri din sănătate nu a avut până acum coșmaruri din cauza asta.

Estimările realiste arată că, în absența unor intervenții energice și concertate, numărul de victime făcute de infecțiile cu germeni multirezistenți la antibiotice va „exploda“ până în 2050 și, global, îl va depăși pe cel al deceselor prin cancer. Cele mai rele scenarii merg însă mult mai departe, până la situațiile în care orice infecție sau orice procedură cu potențial infecțios s-ar putea transforma într-o loterie. Având ca miză viața. E de neconceput, pentru generațiile actuale de medici, că s-ar putea confrunta cu infecții pentru care nu mai există niciun antibiotic eficace. Dar, avertizează experții în sănătate publică, trebuie să luăm în calcul cele mai catastrofice posibilități și să ne pregătim din timp pentru evitarea lor.

Rezistența microbiană la antibiotice a încetat însă să mai fie o pr

Publicitate

oblemă de breaslă. Medicii sunt doar o parte a problemei și – cu siguranță – o parte importantă a soluției. Dar abordarea sănătății trebuie acum să se facă global. În cazul rezistenței la antibiotice, de pildă, utilizarea acestora în agricultură, la creșterea animalelor, este insuficient reglementată și constituie o cale deloc de neglijat de selectare a unor tulpini rezistente, care pot fi apoi relativ ușor transmise la om. Rezistența microbiană poate să apară și în comunitate, nu doar în spital, iar distincția atât de netă din manualele de boli infecțioase, între germenii de spital și cei comunitari, începe să fie tot mai puțin clară.

România este una dintre cele mai roșii țări ale Europei. Și nu ne referim aici la nostalgiile comuniste sau la culorile vreunui partid politic, ci la faptul că, pe mai toate hărțile europene pe care este reprezentată rezistența bacteriană la antibiotice, țara noastră bate lejer spre sau chiar peste 50%. Ce înseamnă asta? Că, de cele mai multe ori, mai mult de una din două tulpini izolate prezintă rezistență la unul sau mai multe antibiotice. V-ați îngrijorat? Dacă nu, ar trebui. Pentru că acesta ar fi primul pas spre ieșirea din inerția păguboasă care ne-a adus în această situație. Nu trebuie să reinventăm roata, dar e musai să recunoaștem că avem o problemă și să începem să o rezolvăm. Și pentru asta e nevoie de acțiuni coordonate înăuntrul și în afara sistemului de sănătate, cu o voință politică dublată de o viziune corectă de sănătate publică, interesând profesioniștii de la toate nivelurile din sistem, dar și populația generală. Este nevoie de educație – în primul rând a personalului medical, dar și a publicului – și formare corectă a specialiștilor; este nevoie de lideri și de experți; de politicieni inteligenți; de voință.

Acesta este, de altfel, motivul pentru care „Viața medicală“ a pregătit un număr cu totul special, dedicat integral rezistenței microbiene la antibiotice, utilizării inteligente a acestor clase de medicamente, controlului infecțiilor nosocomiale și celor mai bune practici din domeniu. I-am invitat alături de noi pe profesioniști, pe experți, pe specialiști. Este nevoie, mai mult ca oricând, de claritate și de expertiză. Dar și de un plan național de combatere a rezistenței la antibiotice. Un plan care să schimbe practici și percepții. Un plan care să dea mai multe șanse pacienților. Un plan care să ne aducă în rând cu lumea civilizată, din care pretindem că facem parte. Un plan prin care, până la urmă, să nu ajungem să cadă țara pe noi. Trebuie deci să ne luptăm nu doar cu rezistența la antibiotice, ci și cu rezistența la nou, cu rezistența la civilizație.

Explicatie jignitoare a ministrului finantelor pentru nemarirea salariului minim pe economie

By Radu Tudor -

Dec 7, 2015

25097

Asadar, stimabila Anca Paliu Dragu nu vrea sa mareasca unul din cele mai mici salarii minime pe economie din UE pentru concetatenii sai romani. Motivul? Saracii din Brazilia si Africa muncesc si pe 2 lei ! Absolut jignitoare afirmatia doamnei cu pricina. Nu mai vorbesc de lipsa totala de inspiratie in a compara nivelul de trai al unei tari UE si NATO ca Romania cu cel din Rusia, Africa sau America de Sud. Sunt convins ca noul ministru de finante a spus aceasta prostie fara sa gandeasca suficient. Sau daca atat poate gandi, e ingrijorator. Dupa domnita cu usturoiul, alta belea pe capul nostru…
—————————-
Salariul minim nu va fi majorat la 1 ianuarie, de la 1.050 lei la 1.200 lei, întrucât este nevoie de un studiu de impact al acestei creşteri asupra competitivităţii României şi a mediului privat, unde este posibilă o migrare spre economia gri sau neagră, a afirmat ministrul finanţelor, Anca Dragu.
„Pe salariul minim vom analiza impactul creşterii şi, eventual, vom recomanda ce creşteri pot avea loc. Dar acest studiu trebuie să fie într-adevăr foarte serios, nu-l facem peste noapte. Din câte ştiu, şi alte instituţii europene fac un studiu similar, pentru că această măsură poate afecta semnificativ competitivitatea României“, a declarat Dragu vineri seara, la o întâlnire cu jurnaliştii. Ea a dat exemplul statelor BRICS, care cuprind Brazilia, Rusia, India, China şi Africa de Sud, unde locuitorii „sunt săraci şi mulţi şi toţi ştiu să facă câte ceva pe doi lei, fac ceva ce românul nu mai face de ceva vreme“. Astfel, salariul minim nu va creşte de la 1 ianuarie, întrucât guvernul nu poate realiza estimarea impactului asupra economiei într-un timp aşa scurt, astfel că majorarea nu este cuprinsă în proiectul de buget pentru anul viitor.

„Degeaba vrem noi să impulsionăm economia cu un pachet atât de generos fiscal, pe care am făcut eforturi semnificative să-l introducem în buget, dacă luăm o măsură care să distrugă mediul privat, impactul ar putea fi pe zona privată“, a spus Dragu. Ministrul a subliniat că există riscul unui impact asupra economiei „albe-gri-negre“, astfel că pot exista migrări ale angajatorilor către zonele pieţei gri şi negre.

„Nu avem un impact direct pe cheltuieli în proiectul de buget (al majorării salariului minim – n.r.), pentru că în zona salariilor bugetarilor, datorită creşterilor aprobate în acest an – sănătate 25%, asistenţă socială 25%, la instituţiile locale 12% şi încă 10% la anul – au acoperit creşterea salariului care de la 1.050 lei la 1.200 lei era de 14% şi, practic, nu mai avem impact direct pe cheltuieli. Iar alte drepturi nu mai sunt legate de salariul minim“, a explicat la rândul său Daniela Pescaru, secretar de stat în Ministerul Finanţelor, responsabilă de buget, potrivit zf.ro.

joi, 3 decembrie 2015

Iohannis a respins cererile de graţiere ale Monicăi Iacob-Ridzi şi Gheorghe Mencinicopschi - surse

Preşedintele Klaus Iohannis a respins, joi, cererile de graţiere formulate de fostul ministru Monica Iacob-Ridzi şi de medicul Gheorghe Mencinicopschi, fost director al ICA, au declarat, pentru MEDIAFAX, surse oficiale.

Politic

Iohannis a respins cererile de graţiere ale Monicăi Iacob-Ridzi şi Gheorghe Mencinicopschi (Imagine:Octav Ganea/Mediafax Foto)

Cererea de graţiere a Monicăi Iacob-Ridzi a fost depusă la finalul lunii mai, în timp ce Gheorghe Mencinicopschi a cerut graţierea la finalul lunii martie. După analizarea acestora şi avizele venite de la Ministerul Justiţiei, Klaus Iohannis a decis să respingă ambele cereri de graţiere, au declarat pentru MEDIAFAX surse oficiale.
Doctorul Gheorghe Mencinicopschi, fost director al Institutului de Cercetări Alimentare, execută din 8 august 2014 o pedeapsă de opt ani de închisoare în dosarul privatizării frauduloase a ICA. În acelaşi dosar, Dan Voiculescu a primit 10 ani de închisoare, iar fostul ministru Sorin Pantiş şapte ani de închisoare.
În luna martie a acestui an, Gheorghe Mencinicopschi i-a trimis preşedintelui Klaus Iohannis o cerere le graţiere, în dosar fiind incluse documente medicale care ar arăta că acesta suferă de mai multe afecţiuni grave. De altfel, în vara acestui an Gheorghe Mencinicopschi a fost internat la Institutul pentru Boli Cardiovasculare "C.C. Iliescu" Fundeni, fiind adus de la Penitenciarul Rahova din cauza unor probleme cardiace.

Monica Iacob Ridzi a fost condamnată definitiv, în 16 februarie 2015, de către instanţa supremă, la cinci ani de închisoare pentru abuz în serviciu privind manifestările organizate în 2009 de Ziua Tineretului. Fostul ministru s-a predat atunci la Poliţia Judeţeană Cluj, fiind încarcerată la secţia exterioară din Cluj-Napoca a Penitenciarului Gherla, dar din cauza stării sale de sănătate a fost transferată, în 2 martie, în baza unei solicitări de internare, la Spitalul Penitenciar Jilava. Ulterior, ea a fost reîncarcerată la secţia exterioară Cluj-Napoca a Penitenciarului Gherla.
În 26 martie, fostul ministru al Tineretului şi Sportului a depus o cerere, care a fost înregistrată la Tribunalul Ilfov, pentru întreruperea executării pedepsei, motivând că suferă de numeroase afecţiuni medicale, printre care trombofilie şi leuconeutropenie. Imediat după ce a fost încarcerată, Ridzi a reclamat condiţiile în care stau deţinuţii, spunând că sistemul medical din închisori nu este bine gândit şi că pentru un om bolnav ca ea condamnarea la închisoare este condamnare la moarte.
De asemenea, în 28 mai, soţul Monicăi Iacob Ridzi, primarul din Petroşani Tiberiu Iacob Ridzi, anunţa că a depus o cerere de graţiere în numele soţiei sale, document în care au fost invocate atât starea de sănătate a acesteia, cât şi situaţia celor doi copii ai cuplului. Monica Iacob Ridzi a invocat în cererea de a părăsi Spitalul Penitenciar Jilava faptul că are doi copii, respectiv o fetiţă de un an şi şapte luni şi un băiat în vârstă de cinci ani. În susţinerea cererii de graţiere, fostul ministru a depus mai multe documente, între care şi o dovadă că suferă de o boală hematologică, iar din cauza imunităţii scăzute, orice infecţie pe care ar putea să o ia în penitenciar i-ar putea fi fatală.
Administraţia Prezidenţială arăta atunci că urmează să analizeze dosarul, care cuprinde cinci bibliorafturi, pentru a se stabili dacă acesta îndeplineşte condiţiile de înregistrarea ca şi cerere de graţiere. Potrivit procedurilor, după înregistrarea la Administraţia Prezidenţială, dosarul ajunge la Ministerul Justiţiei, care trebuie să dea un aviz.
Între timp, Monica Iacob Ridzi şi-a retras de la Tribunalul Ilfov cererea de întrerupere a executării pedepsei de cinci ani de închisoare, iar instanţa a luat act, în 16 septembrie.
În aceeaşi zi, Monica Iacob Ridzi scria pe blogul său că a renunţat la cererea de întrerupere a executării pedepsei aflată pe rolul Tribunalului Ilfov, dar că va depune o cerere la Cluj, în speranţa că acolo va întâlni ”medici corecţi”.
Ea a mai arătat că, deşi medicii care au consultat-o i-au prescris să urmeze anumite proceduri şi să facă anumite investigaţii, pe care nu le putea face nici în penitenciar, nici în vreun spital, ”aceste recomandări au fost «uitate» în concluziile expertizei”.
”Formulele neclare folosite în concluziile raportului reduc la ridicol caracterul de «certitudine ştiinţifică» a conţinutului lor şi sunt de natură să inducă în eroare instanţa cu privire la situaţia mea reală, motiv pentru care am decis să renunţ la cererea de întrerupere a executării pedepsei”, susţinea Ridzi.
De asemenea, ea i-a solicitat preşedintelui Klaus Iohannis să îi accepte cererea de graţiere.

Secretul Reginei Maria: ce s-a intamplat dupa ce a refuzat oferta lui Hitler!

Dacă ţi-a plăcut articolul, urmăreşte MEDIAFAX.RO pe FACEBOOK »

Conținutul website-ului www.mediafax.ro este destinat exclusiv informării și uzului dumneavoastră personal. Este interzisă republicarea conținutului acestui site în lipsa unui acord din partea MEDIAFAX. Pentru a obține acest acord, vă rugăm să ne contactați la adresa vanzari@mediafax.ro.